长期险、短期险、国家医保，分别需要什么数字化解决方案？

在控制医疗成本方面，由于目前体量有限，商业健康险的议价能力也偏低，做出的动作相对就少得多。而国家医保在控制医疗成本方面，近几年则动作不断。

国内的医疗保险以国家医保为中心，在过去的二十年时间内，商业健康险获得成功的产品只有寥寥数款。根据2020年发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，2019年参加全国基本医疗保险约13.5亿人，参保率稳定在95%以上。

覆盖面广，支付能力强，国家医保自成立以来几乎成为了国民医疗支付问题的依仗。因此当涉及医疗机构和药械企业的产品定价问题时，也几乎只有医保，在有一定的发言权。

最近几年，随着人口老龄化程度的不断提高，医保压力逐步上行。根据医保统计公报的数据显示，虽然目前医保收入仍然显著大于支出，但是在2018-2019年，连续两年医保收入增长率低于支出增长率。照此态势发展下去，医保或将在数年后无法继续保持收支平衡。

因此从2018年底国家医保局成立开始，与医保控费相关的一系列举措开始落地实施，几乎可以说，国家医保近几年的动作都在控制医疗成本上。从药械产品和医疗服务两个角度同时切入，通过医保谈判降低了高价创新药产品的价格；通过带量采购逐步控制仿制药产品和部分高值耗材的价格；通过 DRG/DIP 支付控制医疗服务价格。

在医保控费的过程中，大数据与人工智能技术的加入，为医保控费提供了全新的解决方案。这一点在 DRG/DIP 支付体系的具体落地过程中有明显体现。

第一，DRG 支付需要根据本地情况对疾病的具体分组进行调整，而且需要根据本地的疾病诊疗情况决定支付标准。通过大数据分析本地的医疗健康数据，能够更加科学的确定DRG支付标准。

第二，实行 DRG 支付之后，医院自己也需要根据医院大数据进行决策，通过智能分析，对医生的用药、处方进行监控；同时通过精细化运营，集中管理全院数据，快速便捷的实现数据采集和分析，客观分析各病种结构、成本，优化诊疗过程，降低医院成本。

第三，DRG 的实行也带来了人工智能技术的新应用场景。比如在数据采集方面，辅助病案科，对医生填写的病案进行质量控制，防止人为因素导致的病例难入组、入错组、无法入组等问题。

总体来说，人工智能与大数据技术在 DRG/DIP 支付的落地过程中，无论是辅助医保制定支付策略，还是帮助医院提高管理效率，都起到了重要的助力作用。未来随着 DRG/DIP 支付落地进程的进一步推进，其应用价值还将得到进一步体现。

由于时长和续约要求的不同，长期险与短期险赛道形成了明显的差异化发展。长期险续保周期长，单次赔付金额高，主险经常带有分红性质或返还功能，所以除了医疗保障之外，又多了一层理财效果。因此在过去二十年间，虽然有医保这样的全民支付产品，以重疾险为主的长期健康保险仍然能占有一席之地。

2020年重疾险迎来了新的政策变化。新修订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020修订版）》中，对重疾的涵盖范围和分类，进行了补充和优化。总体方向上，一方面优化了对重大疾病的分级体系，引入轻度疾病定义，使赔付标准更科学；另一方面，也适度扩展了保障范围，将原有25种重疾定义，完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病。总体上，并没有显著扩大重疾险的赔付范围，但是对于重疾险赔付范围内的疾病进行了更加细致的描述。

监管规则的细化往往反映出产业发展进入了新的阶段。重疾险作为一款“老牌”商业健康险产品，产业竞争愈发激烈，存量用户要求不断提高。重疾险的发展已经到了关键性的十字路口，如何才能从同质化严重的重疾险产品中脱颖而出，成为了保险公司面临的最大问题。

在重疾险的未来发展中，保险用户的健康管理可能会成为重疾险突围的核心方向。2019年底新修订的《健康保险管理办法》已经未雨绸缪，将健康保险产品提供健康管理服务分摊的成本，从净保险费的12%，提高到20%，切实提高保险公司为用户提供健康管理的积极性和可行性。

另一方面，2020年9月，银保监会也发布了《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，提出了四点主要内容，一是明确健康管理服务的概念和目的；二是提出健康管理服务应遵循的原则和要求；三是完善健康管理服务的运行规则；四是强化健康管理服务的监督管理。

二者结合起来看，监管层对保险企业开展健康管理的态度基本明确。鼓励开展健康管理服务，但同时要保证健康管理服务的质量。

在健康管理的发展过程中，相比于推动患者去线下医疗机构检查和就诊，结合互联网医疗进行数字化健康管理显然是更好的选项。

一些保险企业和互联网医疗企业已经在这个方向开始了自己的探索。比如2020年9月平安好医生推出的平安医家的功能之一，就是通过与保险产品协同，提供强大的保险体系保障，解决医患两端的后顾之忧，提高在线医疗的保障水平；另一方面，2019年众安在线则是自己申请了互联网医院牌照，通过互联网医院连接医疗机构、药店、就诊患者和保险产品，形成完整的保险保障闭环。

互联网医疗切入健康险，可以为健康险带来几个方面的价值提升：

1.产品专属的风险控制：以互联网医疗积累的大量患者数据为基础，加上人工智能技术的赋能，帮助保险公司合理设计相应的保险产品。

2.确保客户健康、降低赔付率：尤其在慢病患者身上，长期的数字化患者管理可以帮助患者更好的进行慢病管理，降低严重并发症的发生率。

3.额外的附加服务，提升保险产品竞争力：产品附赠互联网诊疗服务，对于重疾险这样高度同质化的赛道，能有效提升产品在同类产品中的竞争力。

4.直接作为渠道，搭建保险产品的展示销售和资讯平台：随着互联网医疗产业的快速发展，互联网医院就诊+线上购药逐渐形成新的患者流量入口，有向保险精准导流的潜质。

从前几年大火的百万医疗险，到近两年逐渐升温的特药险，再到2020年各省陆续推出的惠民保。比之平稳发展的长期重疾险，短期健康保险在近两年迎来了自己发展的一股热潮。

短期健康保险的特点在于保费低，保额高。以重疾险和百万医疗险为例，50万保额的重疾险产品年费可达5000元上下；而百万医疗险的价格则根据年龄不同上下浮动，50岁以前几乎都在千元以下，一般要到80岁以上，年费才会超过5000元。

而且百万医疗险的保障范围较重疾险更大，常规赔付之后也可以继续续保。但是相较重疾险，百万医疗险的保险属性就更强，只赔付已经产生的医疗费用，而非定额给付，也没有重疾险相应的理财属性。

部分人群购买医疗健康保险产品的目的，就是为突发重大疾病产生的巨额医疗支出寻找解决方案。对于这部分人群来说，百万医疗险已经足以承接这一需求。

其他的医疗保险也是类似。比如特药险赛道，主要为高价创新药提供支付解决方案。随着医保谈判每年不断进行，未被纳入医保的产品越来越少，只覆盖国内新药产品的特药险价值也逐渐降低。因此在2020年，伴随着海南国际医药港的开放政策，先后有六款国际特药险产品在海南发布，在覆盖国内高价创新药的基础上，进一步覆盖在国外已上市但是国内未获批的新药产品，为特药险找到了新的价值主张。

而惠民保针对的人群，则主要是已经购买了国家医保的人群，尤其是城乡居民医保人群。相较于职工医保，城乡居民医保的赔付比例偏低，对于高价的治疗方案，经过医保报销之后，可能仍需要患者自负一笔巨大的金额。低价格，高起付线的惠民保产品正是应对于这一类情况，保证保险人群的医疗支出控制在可承受的范围内。

短期医疗保险在实际场景中的价值已经毋庸置疑，但是对于这一类产品来说，与用户建立信任关系，是其当下面临的最大挑战。

短期医疗保险很多通过网络平台销售，在用户知情方面有天然的劣势。用户需要自行了解短期医疗保险的保险条款和赔付流程，如果中间某些条款未得到用户的充分理解，导致理赔过程不顺畅，用户很容易对保险产生不信任。

实际上聊天机器人的应用可以很好的解决这一问题。基于人工智能技术的聊天机器人，可以代替人工与用户进行对话，帮助用户在投保前和理赔过程中，充分理解保险产品的相关条款，提高投保和理赔效率，构成保险公司与用户之间的信任纽带。

微软 CEO 萨提亚·纳德拉早在2017年就挖掘到了聊天机器人在保险行业应用的前景，他在旧金山的“FinTech Ideas Festival”上说到：“聊天机器人可以应用到销售、客户服务等多个领域，现在人们所开发的聊天机器人已经有了很好的自然语言理解力，因此能够执行很多行为。”

微软基于 Microsoft Azure 云平台提供的多种聊天机器人解决方案，可以切入到企业应用的不同场景中，比如提供认知搜索功能的信息聊天机器人；简化常见工作活动的企业效率聊天机器人；直接承担商务沟通的工作，处理客户请求的商务聊天机器人等。

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